Въведение
Терминът „globesity“ описва в световен мащаб епидемията от глобално затлъстпване, която в момента засяга както развитите, така и развиващите се страни. През 2008 г., по данни на Световната здравна организация (WHO), 1,4 милиарда възрастни над 20-годишна възраст са били с наднормено тегло при наличието на около 500 милиона възрастни в целия свят, които са със затлъстяване (над 200 милиона мъже и близо 300 милиона жени). В периода 2009-2010 г. в САЩ затлъстяването е 35,5% сред мъжете и 35,8% сред жените, а при децата и подрастващите – 16,9%. Затлъстяването се е утроило от 1980 г. насам в много страни от Европейския регион, като наднорменото тегло и затлъстяването засягат 50% от населението в по-голямата част от европейските страни. Установено е, че 60% от населението на света, т.е. 3,3 млрд. души, биха могли да бъдат с наднормено тегло (2,2 млрд.) или със затлъстяване (1.1 млрд. евро) до 2030 г., ако последните тенденции продължат да се развиват.
Въпреки че наднорменото тегло се счита за петия водещ риск за смъртност в световен мащаб според СЗО, овладяването му се оказва неуспешно при наличието на епидемия от затлъстяване при над 40 милиона деца под 5-годишна възраст през 2010 г. Освен тов, тежката форма на затлъстяване (т.е. ИТМ> 35 кг/м 2) представлява един бързо разрастващ се сегмент на епидемията с изключително отрицателни ефекти върху здравето. В допълнение към това затлъстяването не само засяга непропорционално онези части от населението в неравностойно положение, но тези групи изпитват и най-голямо увеличение в разпространението на затлъстяването като съотнешение. Лицата в САЩ с ИТМ> 35 кг/м 2 представляват 15% от възрастното население. Наднорменото тегло драстично повишава риска от развитие на редица незаразни заболявания, като диабет, хипертония, инсулт, дислипидемия, сънна апнея, рак, неалкохолен стеатохепатит и други тежки придружаващи заболявания.
СЗО подчертава, че 44% от случаите на захарен диабет тип 2 (T2DM), 23% от сърдечно-съдовите заболявания и около 7-41% от някои ракови заболявания се дължат на наднормено тегло и затлъстяването. В по-голямата част от европейските страни наднорменото тегло и затлъстяването са отговорни за около 80% от случаите на диабет тип 2, 35% от исхемична болест на сърцето и 55% от хипертонична болест сред възрастните. В допълнение към това редица инвалидизиращи заболявания като остеоартрит, дихателни затруднения, заболявания на жлъчния мехур, безплодие и психосоциални проблеми, които водят до намаляване на продължителността на живота, качеството на живот и инвалидност, костват много средства на обществото, тъй като водят до отсъствие от работа и активно използване на здравните ресурси. Нещо повече – продължителността на живота на тежко затлъстелите лица е намаляла с около 5-20 години в зависимост от пол, възраст и раса.
Днес около 65% от населението на света живее в страни, където наднорменото тегло и затлъстяванетоубиват повече хора, отколкото поднорменото тегло. СЗО подчертава, че затлъстяването е отговорно за 10-13% от смъртните случаи в различни части на света. Систематичният анализ с обобщени данни от 19 проучвания по възраст, физическата активност, консумацията на алкохол, образование и семейно положение, включващ 1460000 бели възрастни и над 160 000 смъртни случаи, показва, че общо за мъжетеи жените с всеки 5 единици увеличение на ИТМ, нарастваи рискът от смърт с 31%. Скорошен мета анализ, фокусиран върху общата смъртност, включвайки близо 3 милиона души (и 270 000 смъртни случая),показва, че в сравнение с нормалното тегло, всички степени на затлъстяване (т.е. ИТМ > 30кг/м 2) и степен 2 и 3 на затлъстяване (т.е. ИТМ 35-40 кг/м 2 и съответно > 40 кг/м 2) са свързани със значително по-висока смъртност.
Бариатричната хирургия се е доказала като най-ефективният метод за лечение на тежко затлъстелите пациенти, с последните дългосрочни проучвания, които предоставят доказателства за значително намаляване на смъртността при пациенти, подложили се набариатрична хирургия, намален риск от развитие на нови придружаващи заболявания, както и намаляване преките разходи за здравеопазване.
Показания за бариатрична хирургия
Пациенти във възрастова група 18-60 г.:
1. СИТМ ≥ 40 кг/м 2
2. СИТМ 35–40 кг/м 2 с придружаващи заболявания, които биха се повлияли добре от хирургична намеса
3. ИТМ критерият може да бъде текущият ИТМ или предишен максимален ИТМ за тази степен. Имайте предвид, че:
a) Загубата на тегло в резултат на интензивно лечение преди операцията (пациенти, които достигат телесно тегло под необходимия ИТМ за операция), не е противопоказание за планираната бариатричнаоперация.
b) Бариатричната хирургия е показана при пациенти, които постигат значителна загуба на тегло по време на консервативната програма за лечение, но са започнали да наддават отново, дори и ако минимумът ИТМ, който се изисква за операцията, не е достигнат.
За да се считат за подходящи за операция, пациентите трябва да са се провалили в опитите да отслабнат или да поддържат дългосрочна загуба на тегло, въпреки подходящата хирургична и/или нехирургичнамедицинска терапия.
c) Трябва да се обмисли намаляване на прага на ИТМс 2,5 за физически лица от азиатския генетичен фон и да се вземе предвид балансът между генетични и екологични/диетични фактори.
Преценката се прави следпроведени медицински прегледи.
Бариатричната хирургия и диабет тип 2
Диабетът от 2-ри тип може да се разглежда като обратимо заболяване. Бариатричната хирургия доказано благоприятства ремисията на диабет тип 2. Операцията допринася за подобряване функцията на бета-клетките при пациенти с ИТМ>35кг/м2.
Операцият при диабет тип 2 може да се счита за ефективна, когато:
– Следоперативната инсулинова доза спадне с 25%
– Дозата на антидиабетичните лекарства след операцията спадне с 50%
–Наблчдава се следоперативно намаляване на HbA1c>0.5% в рамките на 3 месеца, или достигане <7.0%.
–Пациенти с ИТМ ≥ 30 и <35 кг/м 2 с диабет тип 2 могат да се считат за показани за бариатричнахирургия на индивидуална основа, като има доказателства на базата на данни, посочващи ползите отбариатричната хирургия по отношение на ремисията или подобрението при тези пациенти. Въпреки това,все още няма достатъчно голям брой данни с доказателствена стойност в подкрепа на дългосрочнатаполза, особено когато става въпрос за самостоятелно хирургично лечение на пациенти с гликемия, дислипидемия и/или други метаболитни заболявания.
Бариатрична хирургия при деца/подрастващи
Бариатричната хирургия при подрастващи и деца е препоръчително да се прилага само в центрове с богат опит в този тип лечение, които са в състояние да предложат истински мултидисциплинарен подход, който включва педиатрични грижи, свързани с операцията, диететика и психологическигрижи.
При подрастващи с тежка форма на затлъстяване може да се прибегне към бариатрична хирургия в следните случаи:
1. ИТМ > 40 кг/м 2 и поне едно придружаващо заболяване
2. Прекарани поне 6 месеца в опити за намаляване на теглото в специализиран център.
3. Матуритет в скелетното развитие
4. Способност на пациента да се ангажира с цялостната медицинска и психологическа оценка преди и след операция.
5. Способност на пациента да се ангажира със следоперативната мултидисциплинарна терапевтична програма
6. Достъп до хирургично звено със специализирани педиатрични грижи
Бариатрична хирургия при лица над 60-годишна възраст
Трябва да има доказателства за благоприятния изход от операцията и ползите от нея при пациенти в напреднала възраст, преди да бъде планирана операция.
При тези пациенти основната цел на операцията е да се подобри качеството на живот, въпреки че е малко вероятно да се увеличи продължителността на живота.
Контраиндикации за бариатрична хирургия
1. Липса на полагани медицински грижи
2. Невъзможност от страна на пациента за следване на медицински предписания за продължителен период от време
3. Нестабилизирани психотични разстройства, тежка депресия, личностни и хранителни разстройства
4. Алкохолна или наркотична зависимост
5. Заболявания, застрашаващи живота в краткосрочен план
6. Пациенти, които не са в състояние да се грижат сами за себе си и нямат в дългосрочен план семейство или социална подкрепа, която ще гарантира необходимите грижи
Специфични изключения за бариатрична хирургия в лечението на диабет тип 2
1. Вторичен диабет
2. Позитивни антитела (анти-GAD или анти-ICA) или C-пептид <1 нг/мл
Предоперативен преглед и изследвания
Решението да се предложи операция трябва да бъде предшествано от цялостна интердисциплинарна оценка.
Основният екип, който предоставя тази оценка, трябва в оптималния си вариант да се състои от следните специалисти с опит в борбата със затлъстяването и бариатричната хирургия:
– лекар-терапевт
– хирург
– анестезиолог
– психолог или психиатър
– нутриционист или диетолог
– социален работник
Пациентите, на които им предстои бариатрична операция, преминават през рутинни предоперативни изследвания, характерни за всички големи коремни операции.
Предоперативната подготовка включва оценка на общото здравословно състояние и хранителния режим, както следва:
– разясняване на промените в диетата, които ще настъпят след операцията
– оптимизиране лечението на придружаващите заболявания с цел да се минимизират рисковете от оперативната процедура
– оценка на мотивацията и желанието на пациента да спазва следоперативния план
– оценка на информираността на пациента относно ползите, последствията и рисковете на хирургичните възможности, както и необходимостта от доживотни периодични прегледи
– оценка на разбирането от страна на пациента на потенциалните (ограничени) резултати от операцията
– гарантиране, че пациентът може да даде наистина информирано съгласие относно рисковете, които крие операцията, и приемане на промяна в начина си на живот, включително промени в поведението и спазване на рутинните прегледи след това.
В допълнение към рутинните предоперативни изследвания, както за всяка друга голяма коремна операция, пациентът трябва да се подложи на допълнителни изследвания (в зависимост от планираната бариатрична процедура и клиничния статус на пациента):
– синдром на сънната апнея и белодробна функция
– метаболитни и ендокринни нарушения, липиди, TSH и др.
– гастро-езофагиални нарушения
– костна плътност
– телесен състав
– разход на енергия в покой
Общ преглед на хирургичните методи
През последните няколко години беше постигнато по-добро разбиране на съществените метаболитни промени, провокирани от различни хирургични интервенции в храносмилателния тракт. Ето защо предишното класиране на операциите спрямо тяхното влияние върху приема на храна, предопределен чрез ограничаване на капацитета на стомаха, ограничаване на абсорбцията на хранителни вещества или комбинирани процедури, не отразява адекватно сегашното ниво на знания за ранните и независещи от теглото метаболитни ефекти от тези операции. В днешно време повечето стандартни бариатрични хирургични интервенции са известни като метаболитни операции. В центъра на вниманието, когато се лекуват пациенти с наднормено тегло, е постепенното преминаване от основната цел на загуба на тегло към метаболитните ефекти от операциите.
Стандартните бариатрични и метаболитни процедури са:
– поставяне на регулируем стомашен пръстен (AGB)
– ръкавна гастректомия,
– стомашен байпас с Y-бримка по Roux (RYGB, гастройеюностомия)
– билиопанкреатичен байпас (BPD)
– билиопанкреатичен байпас с дуоденален суич (BPD-DS)
Разбира се, съществуват и по-нови процедури, но за тях все още няма достатъчно данни за резултатите в дългосрочен план.
Избор на подходяща бариатрична процедура
Все още няма достатъчно данни и показания, на базата на които да се препоръча конкретна бариатрична/метаболитна процедура като по-добра от останалите.
Лапароскопската техника трябва да се разглежда като предпочитан подход в бариатричната хирургия, имайки се предвид, че няма противопоказания за лапароскопския подход.
Сред другите предоперативни фактори, които биха могли да окажат влияние върху избора на конкретен тип операция, са:
– ИТМ
– възраст
– пол
– разпределение на телесните мазнини
– диабет тип 2
• продължителност на диабет тип 2
• предоперативни нива на HbA1c
• множество антидиабетични лекарства
• ниво на C-пептида
– дислипидемия
– ниско IQ,
– сериозна хиатална херния
– ГЕРБ
– очаквания на пациента/реалистични цели
– наличие на хранителни смущения
– наличие на дългосрочно лечение на придружаващо заболяване или състояние, за което абсорбцията и фармакокинетиката са от основна грижа
Очакваното средно въздействие върху подобряването на метаболитния статус, подобрение или ремисия на диабет тип 2, загуба на тегло и поддържане на теглото се увеличава с всяка процедура в следния ред: AGB, LSG, RYGB, BPD / DS, BPD.
Обратно, хирургичната сложност и потенциалните хирургически и дългосрочни метаболитни рисковете от процедурите намаляват в обратен ред.
Ранните независещи от теглото метаболитни ефекти върху НЬА1с, LDL холестерол, кръвно налягане, предотвратяване и намаляване на рисковете от сърдечносъдови заболявания на някои от процедурите са вече демонстрирани в няколко проучвания, но точният механизъм на действие на различните хирургични интервенции трябва да бъде изследван в детайли и не е напълно определен.
По-доброто разбиране на различните механизми на действие на тези операции може да допринесе за персонализираното лечение и по-точното предписание на различни процедури за отделните пациенти.
Процедурите трябва да се извършват в интердисциплинарни центрове за борба със затлъстяването с подходящо обучен персонал и съответното оборудване.
Във всички ситуации опитът на хирурга е ключов. Не е препоръчително да се практикуват бариатрични техники на случаен принцип.
Ако се очаква пациентът да се повлияе по-добре от някоя конкретна процедура, която не е достъпна в дадения център, той трябва да бъде насочен към център/хирург с подходящ бариатричен опит в тази процедура.
В резултат на успешното бариатрично лечение на затлъстяването, довело до значителна загуба на тегло, може да се наложи последваща операция (пластична/реконструктивна хирургия).
Последващо лечение
Затлъстяването е заболяване за цял живот. Лекуващият лекар и хирургът са отговорни за лечението на придружаващите заболявания преди операцията и за последващите действия след операцията.
Трябва да бъде назначена и следоперативна терапия на всички пациенти. Хирургът е отговорен за всички възможни краткосрочни и дългосрочни събития, пряко свързани с операцията.
Лекуващият лекар отговаря за дългосрочното следоперативно проследяване и контрол на затлъстяването, свързаните със затлъстяването заболявания и свързаните с операцията нехирургични последици.
Резултатът от лечението зависи от това доколко пациентът спазва това дългосрочно проследяване.
Пациентите, посещаващи групи за подкрепа след бариатрична/метаболитна хирургия, показват драстична загуба на тегло и други резултати от лечението. Пациентите трябва да бъдат многократно обучавани относно начина на захранване в зависимост от времето, изминало след операцията и в зависимост от вида на хирургичната процедура, която са претърпели. Пациентите трябва да бъдат информирани, че прекалено големият брой и размер на храненията вероятно ще доведат до по-ниска загуба на тегло.
Те трябва да бъдат информирани още относно важността на:
– достатъчния прием на протеини, за да се предотврати прекомерната загуба на телесна маса
– избягването на поглъщането на концентрирани захари за предотвратяване на дъмпинг синдром
– за предпочитане е приемът на натрошени и/или бързо разграждащи се лекарства
– здравословните ползи от регулярната физическа активност
При пациенти с диабет тип 2 приемът на антидиабетични лекарства и/или инсулин трябва да се коригира своевременно след операцията, за да се сведе до минимум рискът от хипогликемия.
Критерии за оценка на ефекта от бариатричната операция при пациенти с диабет тип 2:
– Частична ремисия: хипергликемия под диагностичните прагове за диабет (HbA1c> 6%, но <6,5%, FPG 100-125 мг / дл), най-малко 1-годишна продължителност, без активна фармакологична терапия или други процедури.
– Пълна ремисия: Нормални гликемични нива (HbA1 в нормални граници (<6%), FPG <100 мг / дл), с минимална продължителност от една година, без активна фармакологична терапия или други процедури.
– Удължена ремисия: Пълна ремисия с продължителност поне 5 години.
Критерии за оценка на ефекта от бариатричната операция за оптимизиране на метаболитния статус и някои други придружаващи заболявания :
– HbA1c ≤ 6%, без хипогликемия, общ холестерол <4 ммол / л, LDL-холестерол <2 ммол / л, триглицериди <2,2 ммол / л, кръвно налягане <135/85 mmHg,> 15% загуба на тегло, или понижаване на HbA1c с > 20%, LDL <2.3 ммол / л, кръвно налягане <135/85 мм с намален прием на медикаменти.
В случай на хипогликемични симптоми след нахранване, трябва да се търсят доказателства за понижена кръвна захар; пациентите трябва първо да бъдат посъветвани относно промените в начина на хранене (ниско въглехидратната диета, редовни часове за хранене).
Трябва да се полагат специални грижи за:
– Възможните хранителни дефицити на витамини, протеини и други микроелементи
– Придържане към специфични терапии за лечение на придружаващите затлъстяването заболявания като диабет и хипертония, както и избягването на някои видове фармакотерапии (напр. нестероидни и стероидни противовъзпалителни средства), използване на разреждащи кръвта медикаменти за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и/или белодробна емболия.
– Ранното откриване и адекватно лечение на стомашно-чревни течове. Хирургичната ревизия (лапароскопия или лапаротомия) може да се разглежда като подходящо решение в случай на силно клинично съмнителни случаи, въпреки не-присъствие на някои от симптомите.
Всички пациенти след бариатрични процедури изискват редовно квалифицирано наблюдение през целия живот. Пациентите трябва да имат достъп до 24-часова спешна помощ, предоставена от центъра, където са се оперирали. При тежки гастроинтестинални симптоми (като болка в корема, гадене, повръщане, промяна в изпражненията и т.н.) се прилагат приоритетно ендоскопия и/или компютърна томография, за да се оцени потенциалното наличие на заболяване на червата, язвена болест, анастомозни проблеми, запушване поради чуждо тяло и т.н.
Пациентът поема доживотна отговорност за спазването на всички следоперативни правила.
