Бариатричната хирургия (БХ) за контрол на диабет тип 2 (ДТ2) при пациентите със затлъстяване бе класифицирана сред 10-те най-значими медицински постижения на 2013 година от американската ClevelandClinic (1). Предлагаме ви кратък преглед на основанията за това признание.
Според указанията на Международната диабетна федерация (InternationalDiabetesFederation – IDF), публикувани през 2011 година (2, 3), БХ представлява гастроинтестинални процедури за постигане на значителна загуба на тегло и поради това е:
– подходящо терапевтично решение при пациенти с ДТ2 и високо степенно затлъстяване (BMI=/<35 kg/m2 – при европеидната раса)
– подходящо алтернативно терапевтично решение при пациенти с ДТ2 и лека до умерена степен на затлъстяване (BMIмежду 30 и 35 kg/m2 – при европеидната раса), които не могат да постигнат адекватен гликемичен контрол с оптимален медикаментозен терапевтичен режим (или ако глюкозо-понижаващата терапия води до допълнително наддаване на тегло), особено при наличието на други рискови фактори за сърдечносъдово заболяване
Бариатричната хирургия води до значими здравни ползи като понижаване на хипергликемията или дори до нормализиране на стойностите на кръвната глюкоза, до намаляване на артериалното налягане и холестерола както и до подобряване на обструктивната сънна апнея и на свързаните с диабета микро- и макроваскуларни усложнения. Поради това, IDF определя тази хирургия като „бариатрично-метаболитна” или „интервенционална диабетология”.
БХ е свързана с подобряване на контрола на ДТ2 (понижаване на кръвната глюкоза и намаляване на броя или преустановяване на приема на антидиабетни медикаменти) и до забавяне на прогресията на нарушения глюкозен толеранс в диабет при пациентите с тежка степен на затлъстяване.
Този начин на лечение е икономически ефективен при пациентите с ДТ2 и затлъстяване. При случаите с високо степенно затлъстяване провеждането на БХ води до понижаване и на общата смъртност.
Гастроинтестиналните хирургични интервенции се използват с цел да се постигне загуба на тегло и да се поддържа тази загуба чрез намаляване на хранителния (енергийния) прием. Данните от проучвания показват, че БХ може да осигури много по-голяма и трайна редукция на теглото в сравнение с всички останали мерки (промяна в начина на живот или прием на медикаменти за отслабване).
Резултатите от проспективното интервенционално проучване SwedishObeseSubjects (SOS) показаха, че БХ може да постигне значително по-голяма честота на ремисия на ДТ2 при пациенти с високо степенно затлъстяване в сравнение с контролите: на втората година от проследяването ремисия е наблюдавана при 72% от оперираните участници спрямо съответно 21% (8.42 пъти по-често), а на 10-ата година – при 36 спрямо съответно 13% (3.45 пъти по-често). Ремисията е била дефинирана като ниво на плазмената глюкоза на гладно <7 mmol/l или липса на терапия с глюкозо-понижаващи средства (4).
При пациентите, подложени на БХ, е установена в същото шведско проучване и значително по-ниска честота на прогресия към диабет (на втората година от проследяването – 1 спрямо съответно 8% и на 10-ата година – 8 спрямо 24% от контролите).
Средните промени в теглото на 2, 10, 15 и 20-ата година след интервенцията са били съответно с: -23%, -17%, -16% и -18% спрямо 0%, 1%, -1% и -1% в контролната група.
В сравнение с обичайната терапия, БХ е била свързана и с дългосрочно значимо понижение на общата смъртност (-29%), с намалена честота на миокарден инфракт (-29%), на инсулт (-34%) и на карциноми при жените (-42%).
БХ включва различни оперативни процедури върху горния отдел на гастроинтестиналния тракт, които имат за цел да постигнат значителна загуба на тегло и да поддържат тази загуба в дългосрочен план. БХ може да бъде рестриктивна, малабсорбционна или комбинация от двете.
Рестриктивните процедури намаляват обема на стомаха, като по този начин по-рано се получава усещането за ситост и се ограничава общият калориен прием. Пациентите са неспособни да преяждат, поради появата на значителен дискомфорт и гадене.
Малабсорбтивните процедури създават отделни ,,пътища” в гастроинтестиналния тракт за храната и жлъчната/панкреасната секреция. Така се получава сравнително къс тънкочревен участък за ензимно смилане и абсорбция на хранителните вещества.
Най-често използваните, предимно рестриктивни, процедури са лапароскопско поставяне на регулируем стомашен пръстен (laparoscopicadjustablegastricbanding -LAGB) и лапароскопска ръкавна гастректомия (laparoscopicsleevegastrectomy – LSG).
При LAGB около горната част на стомаха се имплантира силиконов пръстен с вътрешна надуваема лента. Това създава малка стомашна торбичка с тесен отвор, като придвижването на храната през торбичката е забавено и това създава усещане за ситост. Пръстенът може да се регулира през определени интервали от време.
Ръкавната (надлъжна) гастректомия отстранява приблизително 85% от стомаха и той приеме формата на удължена тръба или ръкав. При тази техника се премахва куполът на стомаха, секретиращ грелин (хормон, регулиращ чуството за глад).
Стомашният байпас с Y-бримка по Roux (RYGB, гастройеюностомия) е първично рестриктивна процедура с вариращо ниво на малабсорбция. Първоначално се създава малка стомашна торбичка с дисекция и зашиване на стомаха. В последствие, една част от тънкото черво се свързва с тази торбичка във формата на Y (бримка на Roux). По този начин, храната заобикаля по-голямата част от стомаха, дванадесетопръстника и част от тънкото черво.
Билиопанкреатичният байпас (biliopancreaticdiversion – BPD, със или без дуоденален суич – BPD-DS) е първично малабсорбционна процедура, при която се резецират 3/4 от стомаха. Краят на тънкото черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част (включително и дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и панкреатичния канал) се свързва с тънкото черво в близост с прехода му към дебелото.
След BPD жлъчката и ензимите от панкреатичния сок влизат в ограничен контакт с поетата храна, а тя се абсорбира в зависимост от нивото на свързване на проксималния участък към дисталния. Тази процедура е свързана с риск за сериозни метаболитни отклонения: хипоалбуминемия, хипокалциемия и дефицит на витамин Д, и се прилага все по-рядко.
При пациенти с висок оперативен риск може да се използва стомашен балон. Гастроскопски се поставя (неоперативно) силиконов балон в лумена на стомаха, който се запълва с течност до диаметър 10 cm. Балонът създава чувство за тежест в стомаха и ситост, което води до ограничаване на храненето и редукция на теглото с 20-30 kg.
Напоследък се прилага и устройството EndoBarrier (синтетична тръба с дължина около 60 cm за дуоденално-йеюнален байпас), което също ендоскопски се поставя в горните отдели на тънките черва (след дванадесетопръстника).
През 2008 година бе публикувано първото клинично рандомизирано проучване, показващо предимството на стомашния бендинг за контрол на хипергликемията сравнено с оптимална медикаментозна терапия (ОМТ) при пациенти с ДТ2 (5).
Метанализ на различните модификации на БХ показа честота на ремисия на хипергликемията от 70-72% (6).
Две рандомизирани проучвания установиха успоредно, че БХ постига по-добър гликемичен контрол при пациенти със затлъстяване и ДТ2 отколкото оптималната медикаментозна терапия (7, 8).
За двегодишен период на проследяване след БХ ремисия на диабета е била наблюдава при 75% от пациентите с гастрален байпас (RYGB) и при 95% от тези с ,,ръкавна” гастректомия и при нито един от медикаментозно лекуваните (7).
Нива на гликиран хемоглобин A1c (HbA1c) <6% за една година са успели да постигнат 42% от участниците с проведенRYGB и 37% от тези с ,,ръкавна” гастректомия в сравнение с 12% от болните на медикаментозно лечение, посочиха резултатите от проучването STAMPEDE** (8).
На конференция на американската SouthernSurgicalAssociation през декември 2012 бяха представени резултатите от обсервационно проучване, които показаха понижаване със 78% на микроваскуларните, с 61% на макроваскуларните усложнения и със 75% на другите съдови инциденти (след 20-месечно проследяване) при пациенти с ДТ2 и умерено до тежко затлъстяване след проведена БХ (9).
Според резултатите от ретроспективно кохортно проучване при болни с високо степенно затлъстяване и ДТ2 извършването на стомашен байпас може да доведе до начална пълна ремисия на гликемичното нарушение при 68.2% от случаите (средна продължителност на ремисията 8.3 години), но при около една трета от тях заболяването прогресира (лабораторни данни за хипергликемия или нужда от прием на глюкозо-понижаващи средства за поддържане на гликемичния контрол) отново в рамките на пет години (10).
Значимите предиктори за пълна ремисия и повторна прогресия (рецидив) са били лошият преоперативен гликемичен контрол и голямата продължителност на метаболитното нарушение.
Най-честите усложнения на БХ са белодробните инфекции (2.3%), а смъртността в рамките на първите три месеца е 2.36%. Смъртните случаи се дължат главно на сепсис следствие на дехисценция на чревната анастомоза. Честотата на усложненията се понижава благодарение на все по-широкото приложение на ендоскопските техники.
Икономическата ефективност на БХ, изследвана в САЩ, сочи първоначално увеличаване на средния разход за лечение на болен с ДТ2 с 9.7% през първата година следоперативно, но спадане на разходите през втората година с 34.2% и на третата година – с 30% от предоперативната стойност на лечението (11).
В някои случаи се наблюдава дефицит на витамини и микроелементи, който трябва да се компенсира. Има данни и за повишена честота на бъбречнокаменна болест. При всички пациенти следоперативно е важна психологическата нагласа и мерки за промяна в хранителните навици и начина на живот. (ДС)
Библиография:
1.http://my.clevelandclinic.org/media_relations/library/2012/2012-10-31-cleveland-clinic-names-top-10-medical-innovations-for-2013.aspx
2. Bariatric surgical and procedural interventions in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. A position statement fron International Diabetes Federartion Taskforce on Epidemiology and Prevention
3. Dixon J., Zimmet P., Alberti K., Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med. 2011; 28(6): 628-642
4. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273(3):219-234
5. Dixon J., O’Brien P., Playfair J. et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299(3):316-23 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1149302
6. Reis C., Alvarez-Leite J., Bressan J. et al. Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012;14(4):365-372http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/dia.2011.0127
7. Mingrone G., Panunzi S., De Gaetano A. et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1577-1585 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200111
8. Schauer P., Kashyap S., Wolski K. et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200225
9. Johnson B., Blackhurst D., Latham B. et al. Bariatric surgery is associated with a reduction in major macrovascular and microvascular complications in moderately to severely obese patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Surg. 2013 doi:10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.019
10. Artrterbum D., Bogart A., Sherwood N. et al. A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obesity Surgery 2013; 23 (1): 93-102 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11695-012-0802-1
11. Makary M., Clarke J., Shore А. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and after bariatric surgery. Arch Surg. 2010;145(8):726-731 http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=406185
