ЛАПАРОСКОПСКИ МЕТОДИ ЗА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕСТНО ЗАТЛЪСТЯВАНЕ

Лапароскопската бариатрична хирургия е подходяща за пациенти с болестни форми на затлъстяване.

 

Какво е болестно затлъстяване?

Болестното затлъстяване се определя с помощта на различни методи. Един от тези методи за определяне на степента на затлъстяване, използвайки специални таблици с ръст и тегло, е т.нар. идеално телесно тегло, според което болестно затлъстяване има при тегло с 45.5 кг или 100% над идеалното, нормално телесно тегло за пациента.

Друг, по-широко използван и по-точен и информативен метод за определяне на тежестта на затлъстяването, е чрез изчисляването на Индекс на Телесната Маса (ИТМ). ИТМ се изчислява въз основа на теглото и височината на пациента. Според данни от световния център за конторл на болеститe, честотата на хората с болестно затлъстяване расте с постоянни темпове, приблизително 25% от населението на САЩ. В България 58% от населението е с наднормено тегло, а 24% са със затлъстяване. Затлъстяването е състояние, с което се асоциират с развитието на множество животозастрашаващи болести и усложнения като високо кръвно, диабет, сънна апнея, коронарна болест на сърцето, инфаркти, инсулти и други.

Съществуват няколко подхода за борба със затлъстяването на например нискокалорични диети, медикаменти, промяна в начина на живот, физически натоварвания и упражнения. Въпреки това, единственото лечение на затлъстяване в дългосрочен план е хирургичния метод.

 

Какви са причините за болестното затлъстяване?

Причината за това състояние не е съвсем ясна. Най-вероятно съществуват множество фактори, които имат роля в процеса. При затлъстели пациенти, поради слабия и бавен метаболизъм, ниския разход на енергия, прекомерен внос на калории, както и комбинация от изброените води до натрупване на големи количества енергия. Има научни данни, според които затлъстяването е наследствена болест.

Болестното затлъстяване е комбинация от генетични, психосоциални, социални, културни, фактори и фактори на околната среда, които водят до нарушение в регулацията на апетита и енергийния метаболизъм. Болестното затлъстяване не е причинено само от липсата на самоконтрол от страна на пациента.

 

Какви са възможностите и вариантите за лечение?

• Медикаментозно лечение

През 1991, на световна здравна конференция е установено и решено, че нехирургичните методи за отслабване и лечение на затлъстяване, освен в редки случаи, са неефективни в дългосрочен план. След проучване е доказано, че приблизително всички пациенти със затлъстяване, подложени на медикаментозно лечение са възвърнали теглото си в срок от 5 години. Макар и да съществуват множество лекарства, водещи до загуба на килограми, дългосрочните резултати са незадоволителни. След прекратяване на приема на тези медикаменти, повторното качване на килограми е много бързо. Прилагани са различни професионални програми за сваляне на теглото, включващи промяна в начина на живот и поведението на пациентите, прилагане на нискокалорийни диети и повишаване на физическата активност, като резултатът е сваляне на няколко килограма седмично, но след това до 5 години загубеното тегло се „връща”.

• Хирургично лечение

В последните 40-50 години са открити и разработени няколко оперативни техники за лечение на затлъстели пациенти. Най-прилаганите от хирурзите в световен мащаб са: стомашен байпас с y-бримка по Roux, поставяне на стомашен пръстен, ръкавна гастректомия, процедури водещи до малабсорбция, вертикална гастропластика.

Техниката, включваща правене на стомашен байпас, се състои в разделянето на стомаха на части, с оформяне на малък стомашен джоб, играещ ролята на резервоар. Тази част от стомаха след това се свързва с различни по дължина части от тънките черва с използването на т.нар. Y-бримка.

Лапароскопското поставяне на стомашен пръстен се състои в поставянето на малък пръстен в горната част на стомаха, като по този начин се създава малък стомашен джоб, с фиксиран изход. Регулируемия пръстен може да се изпълни със стерилен физиологичен разтвор. Когато се въведе физиологичния развтор в пръстена, изхода на стомаха се стеснява, като по този начин не се позволява напускане на храната от стомашния джоб над пръстена.

При ръкавната гастректомия се премахват приблизително 75% от стомаха. Това води до намаляване на обема на стомаха.

Техниките, при които се извършва байпас, т.е. „заобикаляне” на част от червата, включващо и изрязване на част от стомаха, водят до намаляване на усвояването на калориите в червата, като по този начин се постига желаният ефект.

Вертикалната гастропластика включва изграждането на малък джоб от стомаха, който стеснява изхода на стомаха. Изхода на стомаха се подсилва с парче платно, за да се предотврати евентуална дилатация (разширение).

Избора на подходяща хирургична техника зависи от опита и предпочитанията на хирурга, както и хранителните навици на пациента.

 

Какви са предимствата на лапароскопската бариатрична хирургия?

• По-слабата болка след операцията;
• По-кратък болничен престой;
• По-редки усложнения, свързани с оперативната рана;
• По-бързо връщане към нормалния начин на живот и работа;
• По-добър козметичен ефект.

 

Кои пациенти са подходящи за лапароскопска бариатрична хирургия?

Критериите за избор на пациенти за лапароскопско лечение на затлъстяване са зададени от СЗО:

1. Пациенти с ИТМ ≥ 40кг/м² или ИТМ ≥ 35кг/м² , придружен с поне едно от заболяванията, асоциирани с болестното затлъстяване (диабет, хипертония, сънна апнея и други);
2. Пациентите не трябва да имат метаболитни или ендокринни, хормонални причини за затлъстяване;
3. Пациентите трябва да имат обективно измеримо усложнение (физическо, психологическо, социално или икономическо), което би се подобрило от намаление на теглото. Това включва хипертония (високо кръвно налягане), диабет (висока кръвна захар), сърдечни болести, дихателни проблеми или белодробни болести, сънна апнея, нощно хъркане, артрит и други;
4. Пациентът трябва да разбере значението на хирургичната процедура, включително предполагаемите и възможни рискове и усложнения;
5. Пациентът трябва да е готов да се подлага на медицински прегледи и наблюдение години след операцията;
6. Пациентът трябва да се е лекувал неуспешно с лекарства по повод затлъстяване.

 

Каква подготовка е необходима?

• Необходима е подробна медицинска оценка на състоянието Ви, за да се определи дали сте подходящ кандидат за лапароскопска бариатрична хирургия;
• Допълнителни диагностични тестове, включително и хранителна оценка;
• Психиатрична или психологична оценка, за да се разбере възможността на пациента да се справи и адаптира с промените след операцията;
• В зависимост от състоянието на пациента е възможна консултация със специалисти (кардиолог, пулмолог, ендокринолог);
• Насърчава се продължително участие в групови терапии за затлъстяване;
• Писмено съгласие за подлагане на операцията, след запознаване с всички рискове, усложнения и ползи от операцията;
• Кръв или кръвни продукти (например тромбоцитна маса) може да са необходими в зависимост от състоянието на пациента;
• За предпочитане е пациента да „изпразни” храносмилателния си тракт преди операцията;
• Необходимо е да се изкъпете вечерта или сутринта преди операцията;
• След полунощ е забранен приемът на храна или течности, освен медикаменти, разрешени от хирурга, преди операцията, при това приети с минимално количество вода.
• Лекарства като Аспирин, антикоагуланти и антиагреганти (лекарства, намаляващи способността на кръвта да се съсирва), НСПВС (противовъзпалителни лекарства, ползвани за лечение на артрит), витамин Е, жълт кантарион е необходимо да бъдат спрени преди операцията;
• Препоръчително е да спрете тютюнопушенето преди операцията;
• Ако сте пациент със сънна апнея, които използва CPAP апарати, трябва да постъпите в болницата, носейки своя апарат.

 

В какво се състои лапароскопската бариатрична хирургия?

По време на лапароскопската процедура хирурзите използват малки разрези, достигащи до 1 – 1,5 см, през които се осигурява достъп до коремната кухина на пациента, с помощта на малки тръбовидни инструменти, наречени троакари. Лапароскопът (малък инструмент, подобен на тръба, на върха, на който има камера, предаваща образа си на специален монитор) се въвежда през малък разрез. От четири до шест малки разреза се използват за въвеждане на специалния инструментариум, необходим за извършването на операцията.

Цялата операция се извършва вътре в коремната кухина, като за целта коремната кухина се изпълва с въглероден диоксид СО2. По този начин хирургът създава място за работа с инструментите.

 

Как се процедира ако операцията не може да се извърши лапароскопски?

При малък брой от пациентите, лапароскопския метод не е възможен. Факторите, които увеличават вероятността за избиране на „отворена” операция пред лапароскопската, включват извършени в миналото коремни операции, след които са се образували сраствания и „белези” в коремната кухина, невъзможност за визуализиране на органите или кървене по време на операцията.

Решението за „отворена” операция по време на или преди операцията, се взима от хирурга в интерес на сигурността и безопасността на пациента, а не е усложнение.

 

Какво да очаквате в деня на операцията?

• Постъпване и прием в болницата;
• Предоперативна подготовка, понякога обличане в болнично облекло;
• Квалифициран медицински екип поставя в кръвоносен съд малка игла/абокат, през който се въвеждат медикаментите и упойката по време на операцията;
• Често се налага прием на определени медикаменти преди операцията, според състоянието на пациента;
• Оценка от анестезиолог, обсъждане на вида на анестезията (упойката);
• Операцията се извършва под пълна упойка (пациента „спи” по време на операцията, която може да продължи няколко часа);
• След операцията пациента се настанява в реанимация до събуждането си, след това бива преместен в болничната си стая;
• Повечето пациенти стоят вечерта в болницата и е възможно да са необходими няколко дни за възстановяване от операцията;

 

Какви са очакваните резултати след лапароскопската операция за лечение на затлъстяване?

• Отслабване и загуба на килограми

Успеваемостта след байпас процедурата е малко по-висока от гастропластиката или поставянето на стомашен пръстен, но въпреки това всички процедури водяд до значимо подобрение на състоянието на пациентите. В повечето случаи се постига 50% или повече загуба на тегло една година след операцията. Загубата на тегло продължава обикновено 18-24 месеца след операцията, независимо от оперативната техника. Възможно е леко покачване на теглото две до пет години след операцията.

• Влияние на хирургичното лечение върху придружаващите заболявания

Бариатричната хирургия подобрява сънната апнея, диабета и високото кръвно, както и високия холестерол. Повечето пациенти имат подобрение и в самочувствието, настроението и други аспекти в психосоциален аспект след операцията.

 

Какви са възможните усложнения?

Макар операцията да се счита за безопасна, усложнения може да възникнат във всяка операция.

Смъртността по време на операцията е изчислена под 2%, което е нищожно нисък процент. Други усложнения са раневи инфекции, абсцедиране, „изпускане” на местата на съчленяване на отделните части от храносмилателния тракт, перфорация на черва, запушване на черво, разязвявания, белодробни проблеми, кръвни съсиреци в краката. В редки случаи след операцията се появяват други усложнения, налагащи повторни операции. Тези проблеми включват разширяване на стомашния джоб, упорито повръщане, парене зад гръдната кост или невъзможност за сваляне на килограми. При част от пациентите е необходима ревизия или обръщане на операцията, като възможността от усложнения след повторна операция е по-висока.

Жлъчните камъни са честа находка при затлъстели пациенти. Симптомите от тях често се появяват с загубата на тегло. В някои случаи се дават медикаменти, намаляващи количеството жлъчка в жлъчния мехур, в други се препоръчва премахване на жлъчния мехур по време на бариатричната операция.

След стомашния байпас е възможно да възникнат хранителни дефицити на витамин B12, фолат, желязо. Приемът им под формата на хранителни добавки и медикаменти ги предотвратява. Друг резултат от стомашния байпас е дъмпинг синдрома, при който се наблюдава засилена перисталтика и по-бързо изпразване на червата, придружено с коремна болка, крампи, изпотяване и диария, особено след прием на храни или течности с високо съдържание на захари.Избягването на храни с високо съдържание на захари може да предотврати това.

След техниките, намаляващи усвояването на хранителните вещества и калориите е възможно да се появи дефицит на същите витамини и вещества, както при стомашния байпас, както и дефицит на белтъци. Диария и диарични изпражнения също са чести след тези операции, в зависимост от количеството на приетите мазнини.

Жените, които забременеят след някоя от тези процедури се подлагат на висок контрол по време на бременността си, именно заради възможният недостиг на хранителни вещества. Като цяло усложненията след лапароскопската бариатрична хирургия са същите като при „отворената” хирургия или дори по-редки. При всички операции има рискове и усложнения, но е доказано по-нисък шанса за такива при лапароскопския подход.

 

Какво да очаквате след операцията?

Обикновено се налага да останете в болница един до три дни след лапароскопската процедура. Възможно е да се наложи поставяне на малка тръбичка през носа и забрана за прием на храна и течности докато не бъде премахната тръбата. В повечето случаи пациентите могат да седят същата вечер, след операцията, а на следващият ден да ходят. Ще е необходимо да правите дихателни упражнения. При силни болки след операцията се дават болкоуспокояващи.

Първия или втория ден след операцията се прави повторна, контролна рентгенография на стомаха. Това се прави с цел да се изключи вероятност от „изпускане” или запушване на някое от съчлененията на гастроинтестиналния тракт, направени по време на операцията. Ако всичко е наред, както е в повечето случаи, хирургът може да позволи прием на храна и малко количество течности всеки час, което ще се увеличава постепено. Храната е за препоръчване да бъде бебешка храна или пюрета. Диетата остава течно-кашава в следващите 1-2 седмици, след това след преоценка от хирурга.

Пациентите се насърчават да участват в леки по интензивност физически упражнения и разходки. Дихателните упражнения трябва да се продължат вкъщи. Болката след лапароскопска операция е като цяло лека до умерена, като при някои пациенти може да се наложи прием на болкоуспокояващи. На първия контролен преглед с хирург се обсъждат промени в диетата.

След операцията е важно да се спазват всички указания на лекаря. Въпреки, че повечето хора се чувстват добре след няколко дни, трябва да знаете, че пълното възстановяване на тялото изисква време. Пациентите имат възможността да се завърнат към нормалния си начин и ритъм на живот, да шофират, изкачват стълби, да участват в леки натоварвания, след една до две седмици. Нужно е насрочване на контролен преглед след около две седмици след операцията.

 

Кога да се свържете със своя лекуващ лекар?

• Температура над 38 градуса;
• Кървене;
• Подуване на корема и/или болки;
• Упорито и персистиращо усещане за гадене и повръщане;
• Студени тръпки;
• Упорита кашлица и задух;
• Затруднено преглъщане, което не отшумява до няколко седмици;
• Секреция от някой от разрезите;
• Подуване на краката или болка и чувствителност.