Рак на дебелото черво и ректума

Синоними: Колоректален карцином, карцином на дебелото и правото черво.

Епидемиология

Колоректалният карцином представлява вторият по честота карцином при мъжа (след белодробния и преди стомашния) и третият при жената (след карцинома на млечната жлеза и матката). Честотата му непрекъснато нараства. 90% от болните с рак на дебелото черво и ректума са над 50 години. Заболеваемостта е най-висока в САЩ, Канада, Австралия.

Етиология

1. Генетично предразположение: заболяването се среща няколко пъти по-често в семействата на болни от колоректален карцином. Облигатни преканцерози са:
   – Фамилна аденоматозна полипоза – характеризира се с множество (над 100) колоректални полипа. Унаследява се по автозомно-доминантен тип.
   – Синдром на Lynch (неполипозен дебелочревен карцином) – унаследява се па автозомно-доминантен път. Възниква около 45-годишна възраст и се локализира предимно в проксималните участъци на дебелото черво. При жените е налице повишен риск от развитие и на карцином на яйчниците, и на тялото на матката.
   Други преканцерози са: болест на Крон, улцерозен колит с давност над 10-15 години, операция на Coffey (уретеро-сигмоидостомия – имплантация на уретерите в сигмата).
2. Екзогенни фактори: голямо значение има храненето. Счита се, че богатите на месо и мазнини и бедните на баластни вещества (влакнини, фибри) и витамин С храни засилват генните мутации. Редица ароматни амини, феноли и други приети с храната или поручени от метаболизирането й в червата вещества, могат да имат самостоятелен канцерогенен ефект. Богатата на целулоза храна в дебелото черво има свойството да абсорбира и неутрализира действиета на образуващите се канцерогени. Бедната на целулоза храна намалява обема на изпражненията, забавя чревния пасаж, с което удължава действието на канцерогените върху лигавицата.

Патогенеза

Колоректалният карцином възниква на базата на епителни дисплазии. Над 95% от дисплазиите се проявяват като аденоми. Аденоми с размери до 10 mm малигнизират в 5-10%, а с размери над 20 mm – в 50% от случаите.

Прогресията от нормална тъкан през аденом до карцином се дължи на различни генетични изменения. Те могат да възникнат по два начина:

1. Активиране на онкогени – в ректалната и дебелочревната лигавица са открити някои протоонкогени ( C-ras, C-myb, C-fos), които под въздействието на екзогенните фактори се превръщат в онкогени, предизвикващи мутации в чревния епител.
2. Инактивиране на туморните супресори – напр. р53-онкопротеина.

Патоанатомия

Макроскопски се различават следните форми:

1. Екзофитна форма – ракът расте към лумена на червото; по-често се наблюдава в дясната половина на колона. Има три разновидности:
   • полипообразна форма – туморът прилича на полип; има закръглена форма, неравна повърхност и лесно ранима структура;
   • папиломатозна форма – прилича на карфиол; има широка основа и едро налобена повърхност;
   • възловидна форма – плътен тумор с неравна, разязвена повърхност на широка основа.
2. Ендофитна форма – ракът расте в чревната стена и стеснява лумина на червото; по-често се развива в лявата половина на колона. Има две разновидности:
   • язвена (улцерозна) форма – това е най-честата форма; предсавлява язва с повдигнати като вал ръбове, с грапаво дъно;
   • дифузно-инфилтративна (скирозна) форма – раковият процес инфилтрира чревната стена, като в ранните стадии лигавицата може да изглежда нормална.

Микроскопски колоректалният рак бива: аденокарцином, солиден рак, колоиден (слузест) рак. Обикновино се касае за аденокарцином. По степен на зрялост той бива:
G1 – високодиференциран;
G2 – умеренодиференциран;
G3 – слабодиференциран;
G4 – недиференциран.

Локализация

Ракът на дебелото черво се локализира в ректума (60%), в сигмата (20%), в цекум и колон асценденс (10%) и в останалите части на червото (10%). Характерна особеност на рака на дебелото черво е, че може да бъде първично множествен, т.е. едновременно на няколко места по дебелото черво се развива първичен раков процес.

Метастазиране

Колоректалният карцином метастазира по лимфен, по хематогенен път и по съседство. Лимфогенни метастази се получават в регионалните лимфни възи по хода на съответните кръвоносни съдове.

Хематогенни метастази се получават в черния дроб, белите дробове, а след това и в други органи. Туморът може да прорастне в съседни органи – в коремната стена, ретроперитонеалното пространство, уретерите, бъбреците, пикочния мехур, матката и др.

TNM класификация

Т: Първичен тумор:
Тis: Carcinama in situ: тумор, не преминаващ lamina propria.
Т1: Тумор, ограничен в мукозата и субмукозата.
Т2: Туморът инфилтрира и мускулния слой.
Т3: Туморът инфилтрира субсерозата или неперитонизираната част на ректума и периректалната тъкан.
Т4: Туморът е прораснал в съседните органи или във висцералния перитонеум.
N: Засягане на регионалните лимфни възли:
N0: Липсват метастази в регионалните лимфни възли.
N1: Има метастази в 1-3 периколични (периректални) лимфни възли.
N2: Има метастази в над 3 периколични (периректални) лимфни възли.
N3: Има отдалечени лимфни метастази.
M: Далечни метастази:
M0: Няма далечни метастази.
M1: Наличие на далечни метастази.

Стадии

Садий 0: Tis N0 M0
Стадий IА: T1 N0 M0
Стадий IВ: T2 N0 M0
Стадий II: T3 N0 M0
Стадий III: T4 N0 M0   T 1-4 N1-3 M0
Стадий IV: T 1-4 N1-3 M1

Клиника

Тя зависи от локализацията на рака, от стадия на развитието му, от наличието на усложнения. Туморите в лявата половина на червото са най-често с ендофитен растеж и протичат с прояви на чревна непроходимост, а тези в дясната половина са предимно с екзофитен растеж и протичат с кръвоизливна анемия, ускорена СУЕ и общи нарушения. Тези разлики в протичането се обуславят не само от посоката на туморния растеж, но и от диаметъра на колона в засегнатата зона.

Ранният стадий на болестта протича безсимптомно или със слабо изразени симптоми – тежест след нахранване, чувство за подуване на корема, слаби болки. При напреднал раков процес клиничната симптоматика става по-изразена. Наблюдават се:

1. Диспептични оплаквания: тежест в корема, подуване, куркане, гадене, по-рядко повръщане, оригване, намален апетит.
2. Болков синдром: При рак на дясната половина на дебелото черво болката се дължи на нарушаване на функцията на илео-цекалната клапа, при което става връщане на чревно съдържимо от цекума в илеума. Болката при рак на лявата половина на колона е коликообразна и се проявява при нарушена проходимост поради стеснение на лумена от раковия процес. Болката при рак на ректума има постоянен характер.
3. Промени в дефекацията: наблюдават се запек, диария, редуване на запек с диария. За рака на ректума са характерни чести дефекации на малки количества, тесни като молив изпражнения, тенезми, усещане за недоизхождане. Наблюдава се симптомът на “лошия приятел”- флатуленция с изпускане по голяма нужда поради понижен тонус на сфинктерите.
4. Патологични изхождания: поява на кръв, слуз и гной. Кръвта в изпражненията се получава от травмирането на раковия процес от твърдите фекални маси, от разязвяването на тумора и лигавицата над него. При десностранно разположен карцином видима ясна кръв не се установява, а се доказва чрез изследване на изпражненията за окултни кръвоизливи, рядко се наблюдава мелена. При рак на ректума кървенето е чест симптом. Кръвта е в началото на дефекацията и е тъмна, зловонна поради престоя в ампулата. Анемизиране на болните настъпва късно, защото масивни кръвотечения обикновено не се получават. Слуз и гной в изпражненията се появяват при настъпил туморен разпад и гнойно възпаление.
5. Общи признаци: безапетитие, отпадналост, обща слабост, редукция на тегло, повишена температура при възпалителен процес в и около тумора. Болните постепенно анемизират, цветът на кожата придобива пепеляво-сив (землист) отенък.

Усложнения

1. Обтурационна чревна непроходимост (обтурационен илеус – дължи се на стеснение и обтурация на чревния лумен от раковия процес. Най-често при рак на лявата половина на колона.
2. Гнойно-възпалителен процес в тумора – проявява се със засилване на болките, повишена температура, левкоцитоза, понякога с перитонеално дразнене.
3. Перфорация на дебелото черво – тя може да настъпи в зонатана на самия тумора (при разпад) или проксимално от тумора, който причинява затруднен пасаж, задръжка и разтягане на червото. Например перфорация на цекума при стенозиращ рак на сигмата.При перфорация на дебелото черво в перитонеалната кухина се развива тежък перитонит. Ако при рак на ректума перфорацията стане субперитонеално, се развива тазов абсцес или флегмон.
4. При рак на ректума може да възникнат параректални абсцеси и фистули – ректо-везикални, ректо-вагинални, ректо-утеринни.
   

   Диагноза

   За диагностицирането на заболяването допринасят:

   1. Ректалното туширане – чрез него се открива ракът на ректума в 80-90% от случаите. Изследването се извършва в колянно-лакътно положение. Може да се достигнат тумори, намиращи се на 10-12 сm от ануса. Определя се големината, локализацията, релефът на тумора, наличието на разязвявания.
   2. Ригидна ректоскопия – този метод дава възможност да се изследват и по-високите отдели на ректума, както и да се взема биопсичен материал.
   3. Фиброколоноскопия – изследват се останалите части на дебелото черво. Дава възможност за визуализиране на тумора и за вземане на биопсичен материал.
   4. Иригография (контрастно рентгеново изследване на дебелото черво) – може да се установи дефект в изпълването, стеснение на лумена, атипичен лигавичен релеф, язвена ниша, разширение на червото над тумора. Много по-чувствителен е метода, когато се използва „двойно контрастният метод“ описан от Fisher през 1923г.

   Окончателната диагноза се поставя след биопсия и хистологично изследване. Разпространението и операбилността на карцинома се преценяват с трансректално ендоехографско изследване (при карцинома на ректума) и компютърна томография (КАТ), или магнитно резонансна томография (ЯМР) на корема.

   Метастазите в черния дроб се откриват чрез ултразвуково изследване и компютърна томография, а в белите дробове и рентгенологично.

   Карциноембрионалният антиген (СЕА) е туморен маркер, който се установява в голям процент от случаите, но не е сигурен за диагнозата. По-полезен е за откриване на рецидиви след проведено оперативно лечение. Чувствителен метод за установяване на топиката на рецидивите е радиоимунната сцинтиграфия с маркирани с 99mТс-СЕА антитела.

   Диференциална диагноза

   Прави се с редица заболявания: колити, улцерозин колит, болест но Крон, полипи, дивертикули и дивертикулит на колона, чревна туберкулоза. При рак на ректума се прави диференциална диагноза с хемороиди, като се има предвид, че около 50% от болните с карцином страдат и от хемороиди. При хемороидите кръвта е ясна и се появява в края на дефекацията.

   Лечение

   То включва следните три компонента:

   Предоперативна лъче- и/или химиотерапия, приети като стандарт с оглед доказаното намаляване на стадия на болестта.

   Оперативно лечение: видът на операцията зависи от локализацията и стадия на раковия процес, от усложненията и от общото състояние на пациента. Извършва се цялостна резекция на участъка, в който е разположен туморът (най-често хемиколектомия). Отстраняват се и регионалните лимфни възли.

   При рак на ректума се препоръчват сфинктеросъхраняващи операции. Те са възможни при тумор, разположен в горната и средната трета на ректума или при карцином в долната трета, но в I или II стадий и поне 2-3 сm над кожно-аналната граница. Ако липсва достатъчно разстояние от тази линия, се прави ампутация на ректума с поставяне на траен противоестествен анус. Палиативно лечение: В напреднал стадий на рак на колона се правят обходни анастомози или колостомия. При рак на ректума може да се извърши електро-, крио- и лазертерапия. Единични метастази в черния дроб и белите дробове могат да бъдат резецирани.

   Следоперативната лъче- и/или химиотерапия намаляват честотата на локалните рецидиви.