Материалът представя ръководство от 2009 г. Посочването на източника не означава актуален медицински преглед на текста.
Ръководство за лечение на слабинна херния при възрастни пациенти според European Hernia Society – EHS
(Европейска Херния Асоциация)
M. P. Simons T. Aufenacker M. Bay-Nielsen J. L. Bouillot
G. Campanelli J. Conze D. de Lange R. Fortelny T. Heikkinen
A. Kingsnorth J. Kukleta S. Morales-Conde P. Nordin V. Schumpelick
S. Smedberg M. Smietanski G. Weber M. Miserez
EHS представя указание за лечение на слабинна херния съдържащо препоръки за лечение и следоперативни грижи. В работната група участват 14 държави с техните специалисти, които членуват в EHS. Целта на това указание е да даде отговори на множеството въпроси свързани със слабинната херния:
- Какви са индикациите за оперативно лечение и необходимо ли е то?
- Коя е най-добрата техника за лечение?
- Кое платно е най-добро?
- Какви са уложненията при различните техники и как да бъдат лекувани?
- Какво причинява болката и как да се лекува?
- Коя е най-добрата анестезия?
- Може ли да бъде оперирана хернията амбулаторно? Намалява ли това цената и повишава ли качеството?
- Необходимо ли е рутинно използване на антибиотици?
Указание за лечение на херния при възрастни >18год.
Препоръчително е асимптоматичните (без болка или дискомфорт) или минимално симптоматичните хернии при мъжете да се наблюдават активно от хирург. При заклещените хернии – спешно оперативно лечение. Симптоматичните хернии се оперират.
Слабинните хернии се оперират за да се намалят симптомите и за да се избегнат възможните усложнения.
Какви диагностични методи са най-подходящи за диагностициране при пациенти със “слабинни” оплаквания?
Дигнозата се поставя чрез физикален преглед със специфичност близо 93%. Важно е отдиферницирането при физикалния преглед на феморалната херния от ингвиналната а не на директна от индиректна слабинна херния. Сред апаратните изследвания няма такова което да бъде избрано за златен стандарт. Може да се проведадат ултразвуково изследване, КАТ, магнитен резонанс и херниография.
Диференциалната диагноза на слабинната херния се прави с рецидивна херния, феморална херния, следоперативна херния, лимфаденит, аневризма, варици, кожни тумори, ендометриоза, генитални тумори, аддукторен тендинит, остеит на пубисната кост, ирадииращи болки.
Класификация на слабинната херния: съществуват множество класификации на херния, но EHS препоръчва класифицирането на латерална, медиална и феморална, както и първична или рецидивна.
Коя е най-добрата техника за лечение на слабинната херния според типа херния и пациентът?
Всички мъже над 30 год. с оплаквания трябва да бъдат оперирани като се препоръчва използването на техника с платно. Ако се избира метод без платно препоръчително е да бъде метода на Schouldice. Метода на Lichtenstein и ендоскопските техники са най-добрите за едностранната херния, но зависят от опита на хирурга. За рецидивна херния след отворен метод се препоръчва ендоскопско лечение. За едноактно лечение на двустранна херния най-добрият метод е ендоскопското лечение. Когато пациентът има хронична болка и дискомфорт в слабинната област се препоръчва ендоскопско лечение.
Употребата на леките с големи пори платна при отворените техники намаляват следоперативния дискомфорт.
За големите скротални нерепонибилни хернии когато не е възможна обща анестезия се препоръчва метода на Lichtenstein.
Отвореното оперативно лечение при възрастни се състои от три важни елемента:
- Дисекция на херниалния сак от кордона.
- Редукция на съдържимото на херниалния сак и редукция на сака.
- Възстановаване на фасциалния дефект на задната стена на ингвиналния канал.
При отворените методи слабинна херния при жените има по висок риск от рецидив спрямо тези при мъжете. При жените трябва винаги да се отдиференцира феморалната херния. Препоръчително е извършването на ендоскопска техника.
Слабинна херния при млади мъже 18-30 год. Препоръчително е да се използват методи с платно. При методи без платно близо 5% от херниите рецидивират.
Какъв тип платна е най-подходящ за възстановяване на ингвинална херния?
Подходящо е използването на tension free техника (без напрежение) с употребата на синтетични нерезорбируеми платна. Възможна е и употребата на комбинирано платно (с резорбируема компонента).
Няма яснота според EHS какви са параметрите на най-доброто платно. Използването на платна крие и своите рискове, болка, инфекция, свиване, ерозия, разместване. Засега няма категорично и достатъчно обективно становище за причинена сексулна дисфункция при използването на различни платна и техники.
Може ли операцията на херния да бъде извършена в рамките на еднодневна хирургия – безопасно ли е, и по-евтино ли е?
Хирургичното лечение е по-безопасно, ефикасно и евтино в условията на еднодневна хирургия, дори и при възрастни пациенти и такива с ASA III/IV. Препоръчително е лечение в такъв тип структури отколкото пациентите да бъдат хоспитализирани, което крие своите допълнителни рискове.
Необходима ли е рутинна антибиотична профилактика?
При оперативното лечение без платно употребата на антибиотици не намалява риска от инфекция на раната. При употребата на платно при групата пациенти с нисък риск употребата на антибиотици не намалява риска от инфекция на раната. При ендоскопските методи на лечение няма индикации за антибиотична профилактика. При пациенти с рецидив, продължителна оперативна намеса, инкарцерация, използването на дренажи, и при имунокомпрометирани пациенти е показана антибиотичната профилактика.
Каква е кривата на обучение и необходимата квалификация за лечение на херния?
Кривата на обучение при ендоскопските методики особенно TEP е по-продължителна от тези при Lichtenstein и варира между 50 и 100 операции, като особено критични са първите 30. За ендоскопските техники особено важен е подборът на пациенти и квалификацията за намаляване на рисковете и усложненията в периода на обучение. Специализираните центрове дават по-добри резултати от общо хирургичните отделения особенно при ендоскопските техники. Според EHS ендоскопски техники могат да се извършват и от хирурзи с по-малък опит, но при адекватно наставление. Всички общи хирурзи трябва отлично да познават анатомията на ингвиналната област, както и да съумяват да лекуват всички усложнения последвали оперативното лечение.
Анестезия – препоръчително е употребата на местна анестезия при отворените техники за всички възрастови групи при едностранните хернии. Венозната анестезия с употребата на местна също е добър метод на избор. Избягването на спинална анестезия е препоръчително. Местната анестезия е с нисък процент риск за смъртност при спешно и планово лечение.
Коя техника дава по-бързо възстановяване?
Ендоскопските техники са препоръчителни поради по-бързото постоперативното възстановяване. При тях пациентът по-бързо се връща към нормалните си дейности и работа. Пациентът се възстановява средно с 4 дни по рано след пластика с платно за разлика от конвенционалната операция и със 7 дни по рано при ендоскопските за разлика от отворените методи. Възстановяването на пациента се измерва с въпросници.
Грижи след изписване. Препоръчително е да не се поставя лимит върху пациентите и те да бъдат свободни да “вършат това което чувстват, че могат”. Възможно е ограничаването на много тежките упражнения за 2-3 седмици.
Следоперативен контрол на болката – препоръчителна е локалната инфилтрация на раната следоперативно, защото това намалява употребата на аналгетици и осигурява по-добър контрол на болката.
Кои са специфичните усложнения и как да бъде намален рискът от възникването им?
Цялостният риск от усложнения при херниите според различните проучвания варира между 15 и 28%. Едни от най-честите услож-нения са:
- Хематом – усложнение, което се получава по-често при отворе-ните техники (10,8%) в сравнение с ендоскопските (8,6%). Малките хематоми се третират консервативно, докато големите причиняващи болка и дискомфорт е необходимо да бъдат евакуирани под анестезия.
- Сером – по-често се наблюдава при ендоскопските методики (5,7%) за разлика от отворените техники (3,7%). Повечето сероми се излекуват спонтанно.
- Ранева инфекция – рискът при техниките с или без платно е еднакъв, като най-нисък е при ендоскопските техники.
- Ретенция на урината и увреждане на пикочния мехур – рискът от ретенция е най-нисък при операция под местна анестезия. Преди ендоскопските техники е задължително поставянето на уретрален катетър. Увреждането на пикочния мехур става най-често при отворените хернии когато не се взима под внимание възможността той да бъде част от херниалното съдържимо. При ендоскопските процедури това е изключително рядко усложнение (0,2%).
- Исхемичен орхит, атрофия на тестиса и увреда на d.deferens. Този тип усложнения се наблюдават при всички видове техники, като няма забележима разлика при коя техника са повече. За избягаването на тези усложнения трябва да се извършва финна дисекция, да няма груби намеси при дисекцията на херниалния сак. Затварянето на вътрешния отвор да не е прекалено стегнато.
- Увреждане на черва – това е рядко срещано увреждане (0,2%) като се среща при всички техники особенно при заклещени хернии. За избягването му е препоръчително избягването на ендоскопски техники след предишни коремни операции, след лъчелечение. При ендоскопските техники са възможни и сраствания между платното и червата при неправилно затворен перитонеум. Много рядко се срещат и хернии на мястото на порта.
- Разместване на платното – може да мигрира към тънки черва, пикочен мехур, скротум, преперитонелно пространство, феморална вена. За избягване на този тип усложнение трябва да се обръща внимание на начина на фиксиране на платното.
- Специфични ендоскопски увреждания – много рядко срещани в различните проучванич но такива са: пневмомедиастинум, пневмоторакс, хиперкапния.
- Увреждане на кръвоносни съдове – среща се при отворените техники като най-голям е процентът при метода на McVay. При ендоскопските техники за избягването на това усложнение е препоръчително отвореният способ на поставяне на първият троакар.
- Хронична болка – рискът от хронична болка намалява с възрастта. Рискът е много нисък и при ендоскопските техники. Намирането на всички ингвинални нерви и запазването им намалява рискът от хронична следоперативна болка.
- Смъртност – рискът е много по-висок при възрастни пациенти оперирани по спешност. Според проучвания около 7% е смъртността при тези операции.
Кой е най-евтин и ефективен начин за лечение на първична херния?
От социоикономическа перспектива ендоскопските процедури се предлагат на пациентите в активна възраст особенно при такива с двустранна херния.