Ролята на хирургичното лечение на хиаталните хернии се променя драматично през 90-те години на ХХ век., когато започва извършването на антирефлуксни операции, днес разпространени по целия свят като рутинен метод. Причината за това е нарастващата популярност на миниинвазивната (лапароскопска) хирургия, позволяваща при антирефлуксните операции не толкова промяна на самата хирургична техника, колкото промяна на оперативния достъп. Така, днес все повече хирурзи прибягват към оперативно лечение на гастро-езофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) и хиаталните хернии с помощта на миниинвазивни техники.
Централна роля в предотвратяването на връщането на кисело стомашно съдържимо към хранопровода има долният езофагеален сфинктер (ДЕС), представляващ уникална във физиологично отношение структура, локализирана точно над гастро-езофагеалното свързване, която при манометрия се демаркира като зона на високо налягане.
Гастро-езофагеален рефлукс се появява тогава, когато налягането в дисталния езофаг е прекалено ниско, за да предотврати навлизането на кисело стомашно съдържимо в хранопровода, или когато сфинктерът с нормално налягане спонтанно релаксира без това да има връзка с перисталтична вълна в областта на тялото на езофага. При повечето хора нормално се наблюдава рефлукс на малки количества храна, поради което при прегледа и оценката на болния трябва да се направи разлика между наличието на ГЕРБ и на рефлукс.
ГЕРБ нерядко се асоциира с наличието на хиатална херния. Макар че всички типове хиатална херния биха могли да обусловят появата на класическите симптоми на рефлукс, най-често срещан е при тип 1 херния, наречена още плъзгаща хиатална херния. Последната се появява тогава, когато гастро-езофагеалното свързване не е фиксирано в коремната кухина от параезофагеалния лигамент (мембрана) и кардията би могла да мигрира надолу-нагоре между задния медиастинум и перитонеалната кухина. Въпреки наличието на малка плъзгаща херния невинаги е свързано с нарушена функция на кардията, колкото по-голяма е хернията, толкова по-голям е рискът от абнормен гастро-езофагеален рефлукс.
Според своята анатомия хиаталните хернии се класифицират в четири основни типа.
Тип 1. Плъзгаща
Тип 2. Параезофагеална
Тип 3. Смесен тип, наличие на елементи на плъзгаща и параезофагеална херния.
Тип 4. Наблюдаваме, когато в гръдния кош има друг коремен орган освен стомах.
Типове 2 и 3 се наричат още параезофагеални, те са по-големи по-размери, лекуват се по-трудно и по-често водят до остра обструкция, могат да се свързват с ГЕРБ. При тип 2 хернии гастро-езофагеалното свързване е свързано с коремната кухина, но хиатуснят дефект (обикновено голям по размери) остава място за миграция на коремни органи към медиастинума. Последното се благоприятства от негативното интраторакално налягане. Най-често към медуастинума мигрира фундуса на стомаха но може да се наблюдава миграция и на колона или слезката. Тип 3 хернии представляват комбинация от тип 1 и тип 2 и при тях се наблюдава свободно придвижване на гастро-езофагеалното свързване и фундуса (или други коремни органи) към медиастинума.
Наличието на хиатална херния не е нито задължително, нито достатъчно условие за поставяне на диагнозата ГЕРБ и наличието на подобна херния само по себе си не е индикация за оперативно лечение. Тип 1 и тип 3 хиатални хернии и повишаването на вътрекоремното налягане благоприятстват за намаляването на тонуса на ДЕС и улесняват ГЕР. Голямата част от пациентите с хиатални хернии нямат оплаквания и при тях не се налага лечение.
Най-честите симптоми на ГЕРБ са:
– дългогодишна анамнеза за парене зад гръдната кост и епигастриума, подобно на свиване или пробождане
– скорошна анамнеза за регургитация – белег за прогресия на заболяването, особено неприятен за пациента симптом, понякога затрудняващ лягането по гръб и навеждането, винаги свързан с връщане на смляна храна към устата. Трябва даа се диференцира от връщането на несмляна храна към устата, което е белег за друг патологичен процес – дивертикул на езофага или ахалазия.
– дисфагия – по-изразена за твърди храни. Ако се появи дисфагия и за течности със същия интензитет, трябва да се подозира невро-мускулно заболяване. Може да бъде белег за пептична стриктура на дисталния езофаг. Налага изключване на тумор, дивертикул и моторни нарушения на езофага.
– други гастро-интестинални симптоми (изхождащи обичайно от други отдели на стомашно-чревния тракт или от дихателната система) – наричат се екстраезофагеални (супраезофагеални) симптоми.
Физикалният преглед рядко допринася за поставяне на диагнозата ГЕРБ.
Предоперативната оценка на пациента се извършва за потвърждаване на диагнозата, изключване на друг подлежащ патологичен проце и насочване на хирурга за естеството и размера на предстоящата интервенция.
Ендоскопия
Важна стъпка при пациентите с ГЕРБ, на които предстои оперативна интервенция. Позволява изключване на друг патологичен процес (особено тумор) и търсене на пептична язва на хранопровода. Увреждането на езофага може да се градира с помощта на скорова система – например скалата на Savary-Miller: 1 = еритем; 2 = линеарна улцерация; 3 = конфлуиращи улцерации; 4 = стриктура. Най-тежкото увреждане на хранопровода е т.нар. Баретов езофагит (езофагит наBarrett).
Манометрия
Позволява оценка на функцията на ДЕС. Функцията на горния езофагеален сфинктер се анализира трудно, тъй като мигрира по време на цервикалната фаз ана гълтането, но неговите функции рядко са от значение за клиничната практика. Манометрията обаче дава ценна информация за функционалната годност на ДЕС и тялото на хранопровода.
pH мониториране
24-часовата рН-метрия е златен стандарт в диагнозата и количествената оценка на рефлукса на кисело стомашно. Свързана е с поставяне на катетър с един или повече твърди електрода в хранопровода (на разстояния 5-10 см един от друг).
Езофагография
Дава ценна информация при планиране на оперативна интервенция и при лош отговор към консервативното лечение. Често по време на изследването се наблюдава спонтанен рефлукс.
Някои пациенти с ГЕРБ имат и ларингеални симптоми и при тях е показана ларингоскопия за търсене на дефекти в ларингеалната лигавица, промени в мускулатурата и субглотисна стеноза при тежките случаи. Симптоми на рефлукс някога през живота са имали повечето хора. Важни за лечението на ГЕРБ са промените в начина на живот (спиране на тютюнопушенето, намаляване на приема на кофеин и избягване на приема на големи количества храна преди лягане, повдигане на главата).
Консервативно лечение
1. Оценка на пациента – наличие на анемия
2. Антиациди
3. Средства, стимулиращи мотилитета
4. Н2-блокери
5. Блокери на протонната помпа
6. Промяна в начина на живот – описана по-горе, с недоказан ефект в дългсрочен план.
Блокаторите на протонната помпа се смятат за най-ефективните средства за потискане на стомашната киселинност, ефектът им се появява след около 4-дневно лечение и персистиар около 4-5 дни след спирането му. Относително скъпи, но с добра поносимост, те са значително по-ефективни от Н2-блокерите. Странични ефекти – главоболие, боли в корема, диария. Продължителното лечение с тези медикаменти се смята за безопасно, но може да се свързва и с поява на полипи на стомаха (хиперпластични полипи, които не представляват преканцероза).
Хирургично лечение
Въвеждането на блокерите на протонната помпа в клиничната практика до известна степен промени показанията за хирургично лечение на ГЕРБ.
Показани за оперативно лечение са лицата с тежки увреждания на езофага (язва, стриктура, Баретов езофагит) и непълно обратно развитие или рецидив на симптомите на фона на медикаментозно лечение, тези с голяма давност на оплакванията или персистиране на последните в млада възраст. Описаните групи болни са показани по-скоро за оперативно, отколкото за консервативно лечение.
Показани за оперативно лечение са пациентите, които не дават отговор на медикаментозната терапия, особено имайки предвид факта, че днес разполагаме с минимално инвазивни техники, чиято цена е значително по-ниска. Имайки предвид цената на лечението с блокери на протонната помпа и тази на оперативното лечение и успеха от двата подхода, времето, за което консервативното лечение става по-скъпо от интервенционалното е 10 г. Тези изчисления са направени на базата на прием на най-ниските дози от медикаментите. Така, при очаквана продължителност на живота над 10 г. и необходимост от дожитовно лечение във връзка с анатомичен дефект на ДЕС оперативното лечение е средство на избор.
Херния дефект
Отпрепарирани крачетата на диафрагмата
Зашиване крачетата на диафрагмата
Зашиване на маншон от стомаха около хранопровода
